Многие методы, которые психиатры применяют, когда первый антидепрессант не дает результата, могут иметь незначительное научное обоснование.
К данному выводу пришли американские ученые, проанализировав данные одного из наиболее значимых проектов в области психиатрии — исследования STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression). Результаты работы опубликованы в журнале Journal of Clinical Psychopharmacology.
Проект STAR*D, который стартовал в начале 2000-х, стал самым масштабным исследованием в области лечения депрессии: в нем участвовали более 4 тысяч человек. Все участники начали лечение с препарата циталопрам, а в случае отсутствия улучшений переходили к другим вариантам — повышению дозы, смене препарата или добавлению второго антидепрессанта.
STAR*D стал основой для современных клинических рекомендаций: его результаты продемонстрировали, что если последовательно применять различные схемы, то до 70% пациентов в конечном итоге достигают ремиссии. Однако исследование имело важное ограничение — оно проводилось без плацебо-группы и в открытом формате, что означало, что оба, и врачи, и пациенты, знали, какие препараты назначены. Это значит, что улучшения могли быть связаны не только с действием лекарств, но и с ожиданиями пациентов.
Исследователи под руководством Кевина Кеннеди из Медицинского центра имени Майкла Крещенцо сопоставили данные STAR*D с более поздними рандомизированными, плацебо-контролируемыми исследованиями — «золотым стандартом» доказательной медицины. Авторы установили, что доказательная база для большинства шагов из STAR*D существенно слабее, чем это ожидалось.
Так, повышение дозы СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, включая циталопрам) не приводит к клинически значимому улучшению, но увеличивает риск побочных эффектов. Анализ данных тысяч пациентов показал, что при достижении стандартной дозы дальнейшее увеличение практически не влияет на результат.
Также не подтвердилось преимущество смены антидепрессанта: мета-анализы не показали, что переход на другой препарат оказывается более эффективным, чем продолжение лечения прежним средством.
Добавление второго препарата (так называемая аугментация) также оказалось не настолько эффективным. В частности, буспирон при добавлении к СИОЗС не продемонстрировал результатов лучше, чем плацебо. Данные по бупропиону были противоречивыми: небольшие исследования показывали умеренный эффект, но крупные — нет.
Лишь литий, применяемый на поздних этапах лечения, показал устойчивое подтверждение своей эффективности — хотя и здесь база ограничена, а новые комбинации с СИОЗС почти не изучены.
Интерес вызвала и последняя стратегия из STAR*D — сочетание венлафаксина и миртазапина. Ряд мета-анализов показал улучшения, однако при учете публикационного смещения (когда положительные результаты появляются в публикациях чаще, чем отрицательные) эффект терял статистическую значимость.
Авторы подчеркивают, что результаты STAR*D, вероятно, во многом объясняются психологическими и контекстными факторами — ожиданиями пациентов, вниманием врачей и естественными колебаниями симптомов.
«Наш анализ указывает на то, что многие практики, основанные на данных STAR*D, нуждаются в переоценке, — заключили исследователи. — Требуются больше высококачественных плацебо-контролируемых исследований, чтобы уточнить, какие стратегии действительно эффективны».
По мнению авторов, результаты не обесценивают терапию, но подчеркивают важную роль нефармакологических факторов — таких как поддержка врача, доверие к лечению и вера пациента в выздоровление.
Фото: hi-tech.mail.ru